О «самолечении» панических атак. Панические атаки и коморбидные расстройства.

На очереди у меня была совсем другая заметка, но за последних дней 10 как никогда «панические атаки» навалились на меня буквально отовсюду. В индивидуальных консультациях, в вопросах от  коллег и даже в жизни близких и любимых. Вопросы диагностики и причин, помощи и самопомощи, перспектив и лечения и прочее, прочее, прочее. Я всегда охотно делюсь информацией, и именно потому что этот информаторий стал таким концентрированным, я отметила ряд неприятностей связанных с этими историями. Не буду ходить вокруг да около и придумывать классификаций, скажу сразу — речь в заметках пойдет о неадекватности диагностики и самолечения ПА (почему это не работает и что на самом деле помогает в борьбе с неврозом).

Общая картина может быть представлена так

Человек с сердечным ритмом и дыханием которого случилось нечто необычное и неприятное (скажем вегетативный криз), сразу заходит в интернет и находит определение тех самых ПА с перечислением симптомов которые, конечно, у него в наличии. Затем в 90% случаев он узнает:
— что проблема это не врачебная, а психологическая (и даже понимает, что причина его личная, если не в конкретной психотравме, то где-то рядом с его перфекционизмом);
— что медикаментозное лечение не помогает, а в лучшем случае только временно снимает симптомы;
— что от панических атак еще никто не умирал, и нет ничего лучше, чем усилить эту атаку пока не придет понимание что это не опасно. Главное никаких избеганий, таблеток-скорых, помощи родных и т.д.;
— что если прям совсем нехорошо, то нужно думать о рыбалке или считать ворон, столбы, дышать по алгоритму и прочее тому подобное.

И собственно, если человеку посчастливится не попасть на форумы, в ветки обсуждений страдающих атаками пожизненно, то до следующей атаки он спокойно обо всем забывает и всячески от себя отбрасывает мысли о болезни, которая вовсе не болезнь, никакая не опасная и тем более «самонадуманная» и т.д. Все это тянется до тех пор пока он не позвонит психотерапевту и не скажет: «Помогите, я не могу выйти из дома!», «Мне кажется, я схожу с ума!», «Врачи и лечение мне не помогают!» и т.д.

А хитрость вся заключается в том, что различного рода панические расстройства и приступы случались практически с каждым из нас хотя бы раз в жизни. Но не каждого из нас «зацепило», потому что цепляет только тех у кого в этом месте есть какая-то своя слабинка (читай невроз). Но о слабинках, давайте пойдем по порядку. И начнем с физиологии.

Изначально классический приступ панической атаки, может оказаться вовсе не просто психической атакой, а симптомом реального физического заболевания или расстройства/сбоя:
дыхательной системы: астматического приступа, легочной эмболии или обострения других легочных заболеваний;
сердечно сосудистой системы: стенокардии, аритмии, гипертонии и многих других;
эндокринной системы: начиная от биологических гормональных изменений во время беременности, кормления, климактерического периода, нарушений менструального цикла, вследствие родов и аборта, начала половой жизни и подобных. И заканчивая гипогликемией, синдромом Кушинга, тиреотоксикоза и пр.;
центральной нервной системы: эпилепсии, болезни Миньера, гипоталамического синдрома, синдрома «сонных апноэ» и даже вялотекущей шизофрении.

Также ПА может возникнуть вследствие чрезмерных физических нагрузок, алкогольной интоксикации или злоупотребления различными стимуляторами, при отмене ряда препаратов и просто как побочное действие какого-либо из них, при погодных скачках у метеочувствительных пациентов и т.д.. Одним из самых распространенных недугов удерживающих ПА является кардионевроз, что представляет из себя не психологическую проблему, а психосоматическую патологию.

Поэтому первое, что я рекомендую сделать после «зацепившейся» панической атаки, это посетить терапевта, невролога, кардиолога и эндокринолога. Соответственно пройти обследование и  только тогда, когда они скажут что по их профилю все чисто, мы можем говорить о самостоятельной психической стороне вопроса. Безусловно это не значит что заболевание исключает наличие атаки и наоборот. Это значит, что причина панической атаки может быть вполне себе физиологически спровоцированной, без всяких психологических заковырок, и своевременное лечение может не только избавить нас от более серьезных заболеваний, но и убрать ту физиологическую причину, которая запускает вегетативные кризы, а вместе с ними и панические атаки.

Есть и другая физиологическая сторона у этого процесса. Возможно, вы сталкивались с информацией о том, что у многих соматических больных (от 55% до 67%) сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и другими, в анамнезе имеются именно «приступы панических атак» (т.н. панические расстройства). Является ли тогда само заболевание некой отсроченной реакцией на подавление приступов паники или все же сначала было нераспознанное соматическое расстройство, которое эту панику и спровоцировало? Как специалист по психосоматике, я не могу сказать наверняка, что первично в этом вопросе. Если взять, н-р, ту же присоединенную к ПА депрессию, то ряд исследователей говорит, что сначала была депрессия, потом появились ПА, другие наоборот настаивают на том что ПА провоцируют депрессию. И, что немаловажно, каждый предоставляет свои доказательства).

Но как бы там ни было могу привести и другой пример. Мы часто говорим о том, что ПА больше подвержены женщины, с демонстративными чертами личности, а мужчины с ипохондрическими. В психотерапевтической же практике, я сталкиваюсь именно с тем, что мужчины, не столько озабочены «отыскиванием несуществующих у них болезней», сколько попросту воспринимают работу с психотерапевтом как проявление слабости и ненормальности. Поэтому они терпят до последнего, в то время как сколько бы они не игнорировали проблему гормональный дисбаланс сам по себе не рассасывается, а наоборот соматизируется. Т.е. непроработанные психологические проблемы провоцируют чрезмерную или недостаточную выработку определенных гормонов, которые в свою очередь накапливаются в различных органах, выводя их из строя. Получается «болезни» нет, но орган работает неверно (покалывает, потягивает, побаливает, немеет и пр.) Так врачи ничего не находят, но пациенты продолжают жаловаться, что медики назовут ипохондрией, а специалист по психосоматике обычным психосоматическим соматоформным расстройством).

Более того, если причиной панических атак таки является пресловутый кардионевроз и мы ничего  с этим не делаем, то очень скоро мы придем к ишемической или гипертонической болезни сердца,  несмотря на распространенное мнение о том, что ПА это «безопасно». Потому что как уже было сказано ПА могут иметь абсолютно разные причины и прежде чем заниматься самолечением необходимо разобраться провоцирует их тревога или нет.

Тогда сильные и уверенные в себе мужчины перетерпливают и научаются игнорировать проявления слабости в виде ПА, что заканчивается реальной проблемой уже на физическом плане. В свою очередь, многим мужчинам психологически легче прийти к психотерапевту на прием с проблемой «неизлечимого заболевания» или «трудного диагноза», чем жаловаться на растерянность, страхи, тревогу, панику и пр. Особенно если психотерапевт женщина. Так и получаются те самые начальники-сердечники с ПА в анамнезе и спором случилось бы заболевание сердца, если бы вовремя пришел к психотерапевту, или заболевание сердца спровоцировало ПА и Ко.

Это не так маловажно, как может показаться на первый взгляд, потому что как минимум, если бы заболевание было распознано вовремя, то дело могло бы не дойти до ПА с другими психическими расстройствами. А главное, к вопросу самопомощи при ПА, представьте себе, что человек, который перенес гипертонический криз, принимает его за ПА, и начитавшись статей в интернете, столкнувшись со следующим кризом, отказывается от помощи и старательно усиливает свою ПА, чем это может закончиться?

Таким образом основное что важно понять, что за симптомами ПА может скрываться не только психологическая проблема. Игнорирование ПА как «проделок воображения» может привести к несвоевременному распознанию более серьезных заболеваний с одной стороны, и к развитию вполне реальных соматоформных расстройств и заболеваний с другой.

Как записаться на консультацию и другие часто задаваемые вопросы

Панические атаки и коморбидные расстройства

Итак… допустим, мы прошли медицинское обследование и оказалось, что с нашим телом все в порядке, и ПА это тот самый психологический симптом о котором все говорят. Действительно ли медикаменты так бесполезны в терапии ПА? Действительно ли помогут те рекомендации самопомощи, которыми пестрит интернет или наоборот они усугубят ситуацию? Действительно ли мы сможем избавиться от ПА раз и навсегда, проработав их с психологом-психотерапевтом?

Подходя к психологической части этого вопроса начать можно именно с распространенного заблуждения о том, что медикаментозное лечение при ПА не помогает. Несмотря на то что я сама не назначаю никаких препаратов, я тесно сотрудничаю с другими специалистами, поэтому хорошо вижу разницу между клиентами проходящими медикаментозную терапию и нет. Не нужно создавать искусственной пропасти между медициной и психологией, тем более в психосоматических вопросах и тем более сегодня, когда так много препаратов, не вызывающих привыкания и таких побочных эффектов как раньше.

По иронии судьбы клиенты с ПА до того момента как обратятся к психотерапевту, достаточно долго обходятся «самопомощью», и только когда ПА начинают обрастать фобиями и другими психическими расстройствами, они понимают что видимо что-то таки идет не так. При этом им нужно ходить на учебу/работу, ездить в метро и в лифте, читать лекцию или взаимодействовать с людьми, и тогда каждый выход из дома становится ритуальным подвигом… А психотерапия процесс длительный, который не терпит спешки и не обещает магического исцеления здесь и сейчас. Так на начальном этапе, медикаментозная терапия помогает поддерживать социальную активность, и в том числе помогает клиенту дойти до психотерапевта(. Более того, как я уже писала выше, медикаментозная терапия помогает в случае физиологически обусловленной ПА (н-р, при гормональных бурях, синдроме отмены и пр.). Вовремя диагностированные и скорректированные ПА могут исчезать из нашей жизни так же быстро как когда-то в ней появились.

Если речь не заходит о так называемых коморбидных расстройствах – присоединенных невротических расстройств к паническому. Ведь дело в том что всевозможные фобии и прочие «спутники» это вовсе не симптомы ПА, а отдельные расстройства которые указывают лишь на то, что идет прогресс усугубления. Они могут быть как самостоятельными, так и присоединятся к ПА. Чаще всего это:
— генерализованные тревожные расстройства;
— фобии;
— обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР);
— посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР);
— депрессия;
— алкоголизм и соматоформные расстройства (к вопросу ипохондрии).

Именно присоединение этих расстройств пугает людей и указывает на то что паническое расстройство отпущено в свободное плаванье. Но что самое важное, что помогают развиться им именно те самые советы самопомощи о которых мы читаем в статьях о ПА. Вот так сначала клиент просто считал столбы чтобы отвлечься от возможного приступа ПА, а через время уже понял, что пока все столбы не пересчитает тревогу уже никак не снизит (ОКР). Сначала ПА случилась дома в абсолютно комфортной и спокойной обстановке, а потом старались усиливать приступы, пока метро и маршрутки вдруг стали потенциально опасным местом (фобия). Сначала 100 грамм за ужином помогали заснуть без страха перед вегетативным кризом, а потом начались запои и пр. (алкоголизм). Говорит это о том, что ПА страшное заболевание? НЕТ. Это говорит о том, что любому расстройству нужна своевременная компетентная оценка и соответствующая коррекция, а не отвлекания или наоборот усиления.

Даже психотерапевт не предлагает одну и ту же модель для коррекции ПА, исходя из анамнеза своего клиента. Если очевидно что ПА это просто ПА, то вполне подойдет и т.н. стратегическая терапия, которая может предлагать под контролем «переживать и усиливать атаку», но если у пациента в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания, включая операции на сердце, думаю всем будет спокойнее от аналитического подхода. Можно работать с фобическим компонентом т.н. «методом наводнения», но не нужно работать «методом наводнения» если есть подозрения на заболевания центральной нервной системы. В каком-то смысле не так выбранный подход является эффективным в терапии ПА, как те изначальные данные которые есть у клиента (его физиологическая предрасположенность, черты характера, структура личности и собственно история жизни) и его желание избавится от спектра приобретенных расстройств.

Здесь сразу можно задаться простым вопросом: «Помогает ли психотерапия избавиться от ПА раз и навсегда?». И сразу честно ответить: «Нет». Но для того, чтобы понять этот ответ все-таки есть смысл обратиться к тем самым психологическим причинам, которые могут провоцировать панические расстройства. И, опять-таки, в сети причин этих вы найдете множество, и зачастую они настолько универсальны, что при желании каждый клиент-пациент может подтвердить их и у себя. На самом же деле, причиной может выступить вообще что угодно, такое о чем даже не подозревали(.
Одна из моих клиенток, счастливая в браке мать троих детей мучилась ПА с фобическим расстройством. Причиной оказалась вытесненная детская психотравма – попытка изнасилования, о которой она вообще забыла. Эта информация выпала у нее из памяти практически в том самом 10-летнем возрасте, и дала о себе знать такими толчками, только спустя 20 лет.

Другая клиентка, сама того не осознавая, стала «жертвой» просмотра «Битвы Экстрасенсов». Настолько впечатлилась, что неосознанно идентифицировала себя с героями и противопоставила всем этим мракобесным сценам, а через время уже не смогла жить без ритуалов и молитв, облегчающих тревогу ожидания ПА.
Развод, болезнь или потеря близкого, насилие, затяжные стрессы и истощение у молодых мам в декрете, конфликт между женой и любовницей/ работой и семьей и любым другим сложным выбором, все это в равной степени может спровоцировать атаку. Тревога перерастающая в ПА, а после фобию может стать и просто следствием тех самых заниженных самооценки и уверенности в себе, синдрома отличника или достигатора, а может просто стать следствием нарушения социального взаимодействия в юном возрасте.

Как бы там ни было у невротических расстройств есть две очень хитрые особенности.

1. Изначально эти расстройства сохраняют физическое здоровье и внешний вид пациента неизменным.  В то время как психологические расстройства, никому особо не заметные и не поддающиеся прощупыванию, дают возможность снять с себя ответственность. Объективно получается клиент вроде как здоров, но спроса с него нет. Это помогает мужчинам избегать принятия каких-либо важных решений, а женщинам наоборот привлекать внимание (не правило, может и наоборот, но чаще так). Именно поэтому у таких расстройств весьма ярко выражена функция вторичной выгоды. И в том случае, если клиент неосознанно не готов расстаться с теми выгодами, которые дает ему это расстройство, он начинает всячески саботировать терапию. Отказывается выполнять задания, потому что «ему от них еще хуже», избегает обсуждения «этих» тем и т.д. Таким образом, это и есть та самая психологическая «слабинка», позволяющая зацепиться паническим атакам – неосознанное использование расстройства как помощника в решении определенных психологических проблем.

2. Вторая особенность заключается в том, что такие расстройства можно сравнить с неким внутренним монстриком, который кормится борьбой с самим собой. Т.е., чем больше внимания клиент уделяет избавлению от ПА (и компании), тем сильнее и чаще они становятся. И когда работа проводится косвенно (все по той же причине вторичной выгоды), пациент начинает саботировать и эту работу, прибегая, естественно неосознанно к нарочитой демонстрации симптоматики.

Прервать этот замкнутый круг можно только в том случае если клиент реально захочет избавиться от тех вторичных выгод которые дает ему это расстройство. Отсюда такая двобокая статистика, одни клиенты избавляются от «ПА и Ко» быстро и качественно, другие наоборот «лечатся» годами и никакая психотерапия не под силу им помочь.

Но со вторыми не все так просто и речь вновь о той самой психосоматике. Когда те клиенты, которые научаются сосуществовать с ПА и коморбидными расстройствами (в основном это люди, которые отказываются от психотерапии, а симптомы расстройств заглушают антидепрессантами и транквилизаторами, с перерывами от приступа до приступа), и использовать ту вторичную выгоду, которую эти расстройства им предоставляют, очень скоро случается так что ПА перестает работать. В том смысле, что окружающие привыкают к такому вполне себе «безопасному» расстройству и сами его игнорируют и всячески подталкивают партнера-паникера его игнорировать. ПА теряют функции вторичной выгоды, а человек так и не разобрался в накопившихся сложностях и не научился их решать адекватно, что ему делать? И подсознание помогает использовать те самые гормоны, которые накапливались все это время в органах и никак не прорабатывались. Они получают «разрешение» на активизацию психосоматических соматоформных расстройств. И ПА постепенно «сходят на нет» (они уже не нужны), а у клиента появляются уже действительные психосоматические расстройства и заболевания.  Если помните, вероятно это и есть те статистические 55% — 67% соматических больных с ПА в анамнезе, о которых шла речь в начале.

Поскольку вегетативные кризы случаются с каждым из нас и мы никак не можем от них застраховаться, я считаю, что в терапии панических атак, будь они физиологически или психологически обусловлены, самое важное это своевременная диагностика. Поэтому мой рецепт тому кто столкнулся с ПА такой: консультация хотя бы у терапевта и психоневролога (и первичные ПА вызванные физиологическими причинами можно купировать сразу), при необходимости индивидуальный, соответствующий случаю подбор медикаментозного психотропного лечения, и консультация психотерапевта (клинического/медицинского психолога, квалифицированного специалиста по психосоматике). А дальше все в руках самого паникующего 😉

Автор: Анастасия Лобазова — психолог-психотерапевт, специалист по психосоматике.